Trastorno de hiperactividad y falta de atenciónRafael Valle Rivera, MA, NL

¿Qué es el Trastorno de Hiperactividad y Falta de Atención?
El trastorno de hiperactividad y falta de atención (ADHD por sus siglas en inglés) es el desorden conductual de la niñez que con mayor frecuencia se diagnostica. En los Estados Unidos se ha estimado que impacta entre el 3 y el 5 por ciento de la niñez en edad escolar. Este es un desorden que representa un gran problema de salud pública. Quienes padecen este síndrome sufren de serios problemas en su funcionamiento y pueden enfrentar efectos adversos a largo plazo. Entre estos efectos se encuentran dificultades en su desempeño académico y vocacional, y en su desarrollo social y emocional que a su vez pueden impactar otras áreas de su vida tales como sus relaciones sociales y familiares.
A pesar de esto el diagnóstico y la existencia misma de este síndrome ha sido objeto de controversias.
Este trastorno, al que también se conocía en otros tiempos como disfunción cerebral mínima, daño cerebral mínimo e hiperkinesis, generalmente comienza en la niñez y probablemente más de la mitad de estos continúan padeciéndolo en la adultez. Quienes lo padecen tienen una pobre capacidad para concentrar o enfocar su atención, estar quietos y controlar sus impulsos.
Las causas pueden ser muy variadas. Se sospecha que el origen de esta condición puede estar relacionado con susceptibilidades genéticas, alergias, lesiones cerebrales, infecciones virales o bacterianas y deficiencias nutricionales. Estas condiciones pueden actuar como un gatillo disparador del trastorno. En un estudio llevado a cabo en 1990 por los Institutos Nacionales de Salud Mental de los Estados Unidos se encontró una correlación entre esta condición y ciertas anormalidades metabólicas. Algunos casos también pueden estar relacionados con problemas prenatales, complicaciones en el parto o con daños neurológicos posteriores. Se sabe también que tanto las madres que fuman como las que ingieren bebidas alcohólicas tienen un riesgo de alrededor de dos veces y media mayor de que su hijo o hija padezca de este ADHD.
También se estudian ciertos desbalances químicos en el cerebro relacionados con un neurotransmisor llamado dopamina. Recientemente ha surgido evidencia de que otro neurotransmisos llamado noradrenalina o norepinefrina también puede jugar un papel en el desarrollo de esta condición.
Estudios recientes han comenzado a proveer evidencia de ciertos problemas metabólicos que pueden estar implicados en el ADHD. Parece ser que algunos de los que padecen de este desorden tienen una incapacidad para manejar o utilizar ciertos nutrientes. Uno de estos parece ser el cinc, tal como lo demostrara el químico británico N.I. Ward quien encontró que los niños que padecen de ADHD pierden cinc cuando son expuestos a ciertos tintes que se utilizan en los alimentos.
El Tratamiento Convencional de esta Condición
Los medicamentos más utilizados para tratar este síndrome son psicoestimulantes como metilfenidato (Ritalin o Ritalina, Concerta, Methlyn y Metadate), anfetaminas (Adderall), dextroanfetamina (Dexedrine, DextroStat), pemolina (Cylert). El Adderall ha sido asociado a varias muertes súbitas en niños que lo utilizaban. Por esta razón el uso de este medicamento fue suspendido en Canadá por varios meses en 2005. Cuando retornó a la venta se incluyó en la literatura que viene adjunta al producto una advertencia de que no debe utilizarse en pacientes con problemas cardiacos estructurales. En los Estados Unidos la Food and Drug Administration se encuentra evaluando la información disponible sobre este medicamento. Otros medicamentos que se han utilizado son antidepresivos tricíclicos (medicamentos que actúan aumentando la disponibilidad en el cerebro de tres neurotransmisores, por lo general serotonina, dopamina y norepinefrina, también conocida como noradrenalina) como toframil, Desipramine y Elavil.
De todos estos el más empleado es el Ritalin o su equivalente genérico metilfenidato. Se estima que alrededor del 70 por ciento de las recetas para ADHD son de Ritalin o metilfenidato.
Además de los medicamentos se han empleado diversos acercamientos psicosociales y de modificación de conducta. También se han propuesto y utilizado varios tratamientos a base de suplementos nutricionales, modificaciones dietéticas, o estimulación perceptual. En 1998 un grupo de trabajo del National Institutes of Health señaló que estos acercamientos han generado considerable interés pero no existen suficientes estudios de buena calidad que los avalen. En el caso de algunos de los tratamientos a base de eliminar ciertos alimentos de la dieta, señaló este grupo de trabajo que los resultados obtenidos son “intrigantes” y que sugieren la necesidad de más investigación.
La mayor parte de los estudios se ha concentrado en el uso de psicoestimulantes e intervenciones de tipo psicosocial.
Las investigaciones demuestran que los psicoestimulantes son efectivos en reducir los síntomas definitorios de esta condición, es decir, falta de atención, agresividad, hiperactividad y conducta impulsiva, durante el tiempo que el medicamento es empleado. Una vez descontinuado el medicamento los síntomas tienden a reaparecer. Tres psicoestimulantes son, en términos generales, equivalentes en cuanto a su efectividad. Estos son metilfenidato , dextroanfetamina y pemolina. La mayor parte de los estudios concluye que empleados por si solos los psicoestimulantes son superiores a las intervenciones psicosociales en cuanto a la reducción de los síntomas ya mencionados. No obstante ha habido estudios en los que un programa de modificación de conducta ha tenido efectos similares e incluso superiores al tratamiento con psicoestimulantes. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo por varios investigadores de la universidad de Louisiana se encontró que un programa a base de refuerzos con fichas (tokens) fue más efectivo que los medicamentos en términos de mejorar la conducta en dos de tres participantes. Sin embargo, por lo pequeña de esta muestra no podemos llegar a conclusiones definitivas. Esta es un área que requiere de mucha mayor investigación.
Los tratamientos psicosociales que mayor efectividad han demostrado son estrategias tales como manejo de contingencia en el salón de clases, entre los que se encuentran técnicas tales como sistemas de recompensa a base de puntos, tiempo fuera (recompensarlo mientras no lleve a cabo una conducta no deseada y retirarle la recompensa cuando la lleva a cabo), etc. Otras técnicas efectivas son el entrenamiento de los padres en técnicas de manejo de niños, y terapia clínica conductual en la cual el maestro, los padres o ambos reciben entrenamiento en destrezas de manejo de contingencias.
Interrogantes Acerca de los Psicoestimulantes
No obstante los estudios, producidos hasta la fecha no contestan una serie de interrogantes. En primer lugar, a pesar de la mejoría en los síntomas externos de la condición, los estudios no han encontrado que el tratamiento con psicoestimulantes produzca una mejoría significativa en el aprovechamiento académico o en el desarrollo de destrezas sociales.
Por otra parte, los psicoestimulantes no corrigen todos los síntomas y los niños sometidos a tratamiento con estas sustancias pueden aún así exhibir un mayor grado de problemas de conducta que otros niños.
A pesar de que los estimulantes parecen poseer una mayor eficacia que las intervenciones psicosociales, lo cierto es que hasta ahora los estudios que comparan ambas estrategias son a corto plazo. Hacen falta estudios que comparen la eficacia de ambos tratamientos durante periodos mayores a un año. Por otra parte también es necesario investigar si con el tratamiento combinado de psicoestimulantes e intervención psicosocial es posible reducir la dosis de medicamento. Otra área que debe ser objeto de investigación es si por medio de las intervenciones psicosociales se pueden incrementar las destrezas sociales y mejorar otras áreas sobre las que los psicoestimulantes parecen no tener un efecto significativo.
Los efectos secundarios de los psicoestimulantes son otra área que requiere mayor estudio. Algunos de los que más atención han recibido son la supresión del apetito, pérdida de peso, insomnio, retraso en el desarrollo y la activación de tics o movimientos involuntarios tales como pestañeo constante, encogimiento de los hombros, movimientos faciales etc. Algunos pacientes reportan sentir como que mientras están bajo el medicamento se sienten extraños, es decir no se sienten ser ellos mismos o ellas mismas. El desarrollo de síntomas psicóticos es otro conocido efecto secundario de todos los psicoestimulantes. Algunos estudios señalan que la incidencia de efectos secundarios puede ser mayor en niños y niñas de edad preescolar o que el patrón de los mismos puede ser distinto al de niños o niñas de mayor edad.
"...todo era movimiento sin color. Mi vida se convirtió en algo parecido a un mal juego de fútbol en el cual se producen muchos goles pero no hay jugadas excitantes en el campo de juego" (Belinda Luscombe, editora Senior de la revista Time). Luscombe se sometió durante cinco días a tratamiento con Ritalín con el propósito de escribir sobre el tema. En su relato, publicado en esta revista el 6 de enero de 2006, ella relata entre otras cosas, cómo este medicamento la puso en un estado de actividad constante al costo de no permitirle tiempo para pensar o desarrollar nuevas ideas.
En un estudio llevado a cabo en Canadá en 1999 Esther Cherland y Renée Fitzpatrick siguieron durante un promedio de un año y nueve meses a 98 niños y niñas tratados con psicoestimulantes. Durante este periodo nueve de estos desarrollaron síntomas psicóticos tales como paranoia y alucinaciones visuales y auditivas.
Al presente existe una controversia acerca de si la cantidad de psicoestimulantes recetados es exagerada y si estos pueden tener efectos peligrosos sobre la salud. Por lo general los efectos secundarios ocurren temprano en el tratamiento y tienden a desaparecer o disminuir con el tiempo y/o un ajuste en la dosis. Al parecer sí existe un efecto temporero sobre el crecimiento, pero eventualmente éste se acelera y no parece que se produzca una disminución en la estatura al llegar a la adultez. En el caso de los tics, muchas veces estos desaparecen al suspender el medicamento, aunque en ocasiones estos permanecen. Los síntomas psicóticos generalmente desaparecen cuando se descontinúa el tratamiento.
Un área de preocupación ha sido la relacionada con la naturaleza del metilfenidato y otros psicoestimulantes. A pesar de haber estado disponibles durante décadas su mecanismo de acción no es completamente entendido. Las principales hipótesis, en este sentido son que producen un incremento en la biodisponibilidad de ciertos neurotransmisores y/o un cambio en los patrones de flujo sanguíneo en el cerebro. Químicamente los psicoestimulantes están relacionados con varias drogas ilegales, entre ellas la cocaína, por lo que surge la pregunta acerca del potencial de abuso que poseen estos medicamentos. En años recientes se ha reportado el uso ilegal del metilfenidato por un número creciente número de adolescentes.
En una revisión de la literatura publicada en marzo del 2001, tres investigadores de la universidad de Duke en Carolina del Norte concluyen que el 80 por ciento de los estudios indican que el metilfenidato funciona de manera similar a la cocaína o que produce un patrón de efectos que sugieren un potencial de abuso.
En otro estudio reciente llevado a cabo con ratas en la universidad de Buffalo se encontró que el metilfenidato puede causar cambios permanentes en el cerebro que al parecer son similares a los causados por las anfetaminas y la cocaína. Los investigadores advierten que usado en forma apropiada el metilfenidato no parece ser adictivo pero que contrario a lo que muchos suponen algunos de sus efectos no desaparecen al suspender su uso.
Desde hace tiempo es sabido que los psicoestimulantes aumentan la presión arterial y el ritmo cardiaco. En febrero de 2006 un comité de expertos de la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés de los Estados Unidos reportó 25 muertes súbitas, mayormente en niños, entre pacientes de estos medicamentos entre 1999 y 2003 y recomendó que los psicoestimulantes lleven un recuadro negro advirtiendo que pueden causar arritmias cardiacas y apoplejías. Este es el nivel mayor de alerta acerca de los peligros de un medicamento de los que se utilizan en los Estados Unidos. Algunos médicos consideran que esto sería un paso prematuro para el cual no existe evidencia suficiente. Entre estos hay muchos que consideran que es preferible investigar si antes de recetarle un psicoestimulante a un niño se le debe llevar a cabo un electrocardiograma u otras pruebas para determinar si padecen de algún problema cardiaco.
Algunos padres, maestros y médicos alegan que los psicoestimulantes pueden ser de gran beneficio, entre ellos una madre británica que recientemente contó como su hijo mejoró sustancialmente al comenzar a utilizar Ritalin y se convirtió de un niño con prácticamente ningún aprovechamiento académico en su primer año escolar en un niño que a los nueve años tenía el nivel de lectura de un adolescente de quince años de edad. De modo que la controversia continúa.